The Dirty Dozen

Ik zit comfortabel in mijn vliegtuigstoel te wachten op het moment dat de piloot de motoren start en de pret kan beginnen. Twee keer hoor ik iets dat lijkt op het aanspringen van een startmotor na 10 seconden eindigen in een vreemde ratel. Daarna geen nieuwe poging meer, maar een vriendelijk verzoek van de cabin crew om de zitplaatsen weer te verlaten en naar de gate te lopen. De motoren van het vliegtuig werken niet. Natuurlijk is het niet fijn een enorme vertraging op te lopen. Aan de andere kant: ik ben blij dat de motor direct al niet wilde starten in plaats van midden in de vlucht de geest te geven. Ik weet wel dat een vliegtuig op één motor ook nog prima kan doorvliegen en kan landen op een vliegveld in de buurt, maar het verhoogt de spanning toch behoorlijk: houdt de andere motor het nog vol? 

In het hierboven geschetste scenario is er dus duidelijk iets verkeerd gegaan: Wat maakte dat het vliegtuig door de Technische Dienst is vrijgegeven, terwijl ten minste één motor niet wilde starten? 

Toevallig kwam ik de ‘dirty dozen’ op het gebied van vliegtuigonderhoud tegen. Ook de Federal Aviation Administration (FAA) in Amerika draagt de boodschap uit, dat maar liefst 80% van de onderhoudsfouten aan vliegtuigen te wijten zijn aan menselijke oorzaken. Uit een analyse blijken deze menselijke oorzaken te vatten in een lijstje van twaalf: the dirty dozen. 

1. Gebrek aan communicatie
   Soms worden mondelinge aanwijzingen niet goed overgebracht, zijn ze onvolledig of worden ze verkeerd geïnterpreteerd door de ontvanger. 
2. Zelfgenoegzaamheid
   Wanneer mensen routinematig dezelfde taken uitvoeren, kunnen ze overmoedig worden en denken dat het werk te gemakkelijk is. Daardoor worden ze minder waakzaam bij het controleren op fouten.
3. Gebrek aan kennis
   Het niet hebben van de nodige opleiding of bekwaamheid om de taken naar behoren uit te voeren leidt zeker tot fouten. Het hebben van de juiste kennis is van cruciaal belang voor het goed uitvoeren van de juiste taken.
4. Afleiding
   Afleiding doet zich voor als iets anders dan de taak die voorligt om aandacht wedijvert. Afleiding hoort in dit rijtje thuis omdat afleiding ervoor zorgt dat je dingen vergeet en de workflow uit het oog verliest.
5. Gebrek aan teamwork
   Wanneer teamleden het niet met elkaar eens zijn over gedeelde doelen of elkaar niet respecteren en vertrouwen, worden ze hierdoor gehinderd in het klaren van de klus.
6. Vermoeidheid
   Eén van de meest voorkomende menselijke factoren bij fouten in de taakuitvoering is vermoeidheid. Als werknemers uitgeput zijn – mentaal of fysiek – lijden hun werkprestaties hier onder.
7. Gebrek aan middelen
   Fouten zijn vrijwel gegarandeerd wanneer te weinig personeel is ingezet of als ze niet de tijd, onderdelen of apparatuur hebben die je nodig hebt om je werk met succes af te ronden.
8. Druk
   Of de druk nu reëel of waargenomen is, de gevolgen zijn hetzelfde. Als mensen het gevoel hebben dat er altijd van hen verwacht wordt, dat ze op een buitengewoon hoog niveau presteren, is de kans groter dat ze fouten maken.
9. Gebrek aan assertiviteit
   Als teamleden hun zorgen niet uitspreken als ze zien dat iets niet goed is gedaan of instructies niet duidelijk zijn, dan kan dat uiteindelijk leiden tot fouten.
10. Stress
    Of het nu wordt veroorzaakt door problemen op de werkplek of persoonlijke problemen, stress kan een negatieve invloed hebben op de prestaties op het werk.
11. Gebrek aan bewustzijn
    Als een situatie niet goed wordt inschat en mensen niet begrijpen wat er moet gebeuren, kan dit leiden tot kostbare fouten.
12. Normen
    Het spelen volgens de verwachte maar ongeschreven regels van de cultuur op de werkplek draagt ​​soms bij aan verkeerd gedrag, houdingen en gewoonten, waardoor fouten en vergissingen ontstaan. 

Misschien heb je al wel een idee waarom ik in deze bijdrage aandacht schenk aan the dirty dozen. Vliegtuigonderhoud heeft geen monopolie op menselijke fouten. Die worden overal gemaakt. Ook in de sector en organisatie waarin jij werkzaam bent. 

In welke mate voert de organisatie waar jij werkzaam bent analyses uit op ernstige fouten en/of incidenten? En hoe vaak kom je dan uit bij de menselijke factor als grondoorzaak? Precies. Vaak. 

Maar dan komt de vraag: hoe sturen we dan op het wegnemen van deze grondoorzaak, zodat we ook minder te maken hebben met de negatieve gevolgen ervan? Ligt het altijd aan de uitvoerder van de processen? De volgende uitspraak is van William Deming: “Quality is made in the board room. A worker can deliver lower quality, but she can not deliver quality better than the system allows.” 

Mijn tip: Wil je fouten voorkomen en een hogere kwaliteit in je processen borgen, kijk dan niet alleen naar de kwaliteit van de mensen die deze processen uitvoeren, maar naar het hele systeem. Het zou zo maar kunnen dat je eerst aan andere knoppen moet draaien om tot verbetering te komen.